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✅ 본인부담상한제란?

본인부담상한제는 과도한 의료비 지출로 인한 경제적 부담을 줄이기 위한 제도입니다. 연간(1월~12월) 건강보험 본인부담금이 개인별 상한액을 초과하면 초과 금액을 건강보험공단이 환급해 주는 제도입니다.

즉, 병원비를 많이 썼더라도 상한선 이상은 돌려받을 수 있다는 점에서 매우 유용한 제도입니다.

 

본인부담상한제안내

🎯 대상 조건은?

국민건강보험 가입자

  • 지역가입자, 직장가입자 모두 포함

연간 본인부담금이 상한액을 초과한 경우

  • 본인부담금이란 건강보험에서 보장되는 진료에서 본인이 직접 부담한 금액 (비급여, 선택진료, 상급병실료 등은 제외)
  • 상한액은 개인의 전년도 소득 수준에 따라 차등 적용

본인부담금만 해당

  • 전액본인부담 진료나 비급여 항목은 해당되지 않음

💰 2025년 본인부담상한액 기준 (예시)

2025년 기준으로 소득분위별 상한액은 아래와 같이 설정됩니다 (건강보험공단 기준):

소득분위상한액 (연간)
1~2분위 약 101만원
3~5분위 약 200만원
6~7분위 약 300만원
8분위 약 400만원
9분위 약 500만원
10분위 약 600만원
 

※ 상한액은 매년 조정되며, 확정 수치는 건강보험공단 홈페이지에서 확인 가능합니다.

🔁 환급 방법 (신청 절차)

사전급여 (병원에서 실시간 감면)

  • 병원에서 본인부담상한액 초과 시, 초과금은 청구되지 않음
  • 실시간으로 본인부담금이 조정됨
  • 대상자에게 건강보험공단에서 통보 후 자동 적용

사후환급 (초과금 돌려받기)

사전급여 적용이 안 되었더라도, 초과금액이 있으면 공단에서 직접 환급해 줍니다.

📌 환급 절차:

  1. 건강보험공단이 연 1회 환급 대상자에게 안내문 발송
  2. 안내문 수신 후, 온라인 또는 오프라인 신청 가능
  3. 신청 후 계좌로 입금

📌 환급 시기:

  • 통상 다음 해 7~8월경에 안내 및 지급

📎 확인 및 신청 방법

⚠️ 주의사항

  • 본인부담상한제는 1년 단위로 적용되므로, 매년 새롭게 상한액을 적용
  • 비급여, 병원 내 편의시설 이용료, 건강검진, 선택진료 등은 제외 항목
  • 세대별이 아닌 개인 단위로 적용됨

📌 마무리 요약

구분내용
제도명 본인부담상한제
대상 건강보험 가입자 중 연간 본인부담금 초과자
상한액 소득 분위에 따라 차등 적용 (101만~600만원대)
환급방법 사전급여 또는 사후환급
신청처 국민건강보험공단 홈페이지 또는 지사
 

 

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